胰瘘与感染胰瘘是胰腺手术后主要的并发症。胰瘘的诊断标准目前还没有统一的规定,Miedema等认为胰腺周围引流液的淀粉酶含量达到血清淀粉酶正常浓度的5倍即可诊断为胰瘘。分析胰瘘出现的原因:(1)胰体尾切除术中胰头侧断端主胰管结扎缝合不确切(2)胰十二指肠切除术和中段胰腺切除术中所应用的胰肠吻合,并非胃肠吻合或肠肠吻合的粘膜对粘膜一浆膜对浆膜的消化道管腔吻合,吻合口的愈合实质是纤维瘢痕组织将创面包裹,加上胰液激活后的强腐蚀性,此吻合口易发生胰瘘。以下措施可有效防止和减少胰瘘发生:①行单纯肿瘤切除术时要紧贴包膜切除肿瘤,仔细结扎进出的小胰管分支;②胰体尾切除要解剖分离出主胰管并结扎缝合胰腺头侧的主胰管,创面缝合忌过密过紧,可覆盖大网膜;③ 胰头十二指肠切除术,可采用主胰管内置硅胶支架管经空肠由腹壁引出,行主胰管胰液外引流,有效减少胰肠吻合口压力;④ 适时使用生长抑素,本组术后共有43.5%发生胰瘘,但78.3%患者使用了生长抑素试图预防,虽有文献报道此法并不能降低胰瘘的发生率。但我们认为在高度怀疑有可能发生胰瘘的患者,如术后出现腹胀明显、肛门排气延迟、反复出现阵发性寒战高热等临床症状而此时单凭上述诊断标准尚不能诊断胰瘘的患者,应用生长抑素能抑制胰腺的外分泌,减轻胰肠吻合口压力,对吻合口愈合有利。发现胰瘘后使用生长抑素目的同样是减少胰腺的外分泌,从而降低由胰瘘继发的出血或感染的发生率,亦可有效预防创伤所致的重症急性胰腺炎。由胰瘘继发的感染也较常见,临床表现为高热寒战及脓毒败血症,原因是胰液引流不充分,积聚于腹腔,腐蚀消化自身组织,导致的组织坏死极易继发感染。胰瘘继发感染防治措施:(1)保持引流管通畅为主要手段,将胰液及时引流出腹腔可显著减少对自身组织的腐蚀消化作用,减轻局部压力;若继发感染,则引流更加重要,脓液和毒素引流出腹腔,可明显减少毒素吸收,减轻脓腔压力,促进纤维包裹和窦道形成,显著改善中毒症状。为防止引流管堵塞,术中可放置双腔引流管,若术后明确胰瘘发生则可行负压冲洗主动吸引引流。(2)引流液细菌培养加药物敏感试验,选择高效、敏感且易通过血胰屏障的抗生素全身应用。
胰腺良性肿瘤手术的选择方式一项多中心的研究显示 :无临床症状,影像学无主胰管扩张、无胆管扩张、无胰周淋巴结增大、包膜完整、体积≤3 cm的囊性肿瘤仍存在3.3%的潜在恶性可能。故我们主张对胰腺肿瘤不管囊性抑或实性,诊断明确应尽早手术干预。胰腺A细胞主要分布在胰尾部,PP细胞主要分布在胰头部,B细胞虽然均匀分布在胰腺的所有胰岛细胞内,但是胰岛细胞主要分布在胰尾部。正常胰腺组织的丧失往往会继发胰腺外分泌和内分泌功能不全。所以对于手术方式的选择,主要取决于肿瘤生长部位,术中对肿瘤良恶性的判断,包括肿瘤包膜的完整与否,有无周围组织、血管和器官的浸润等。有时即使经验丰富的外科医生对肿瘤良恶性亦或为慢性胰腺炎炎性肿块的判断亦十分困难,可以借助术中超声或超声内镜引导下的细针穿刺活检,经快速冰冻病理切片证实。肿瘤位于胰头部可行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术;对胰腺颈部和体部的良性肿瘤,脾胰体尾切除不是最佳的术式。能够最大程度保留正常胰腺组织的胰腺中段切除术 (central pancreatectomy)是比较正确的选择。具体术式为胰腺中部切除,头侧胰腺断端缝合,尾侧胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术。体尾部肿瘤可行胰体尾切除术,若肿瘤紧贴侵犯脾门或术中判断为恶性可能大,则合并行脾脏切除术;如果肿瘤体积较小,位置较表浅,包膜完整,可行肿瘤摘除术,但必须注意有无大胰管损伤及肿瘤残留,防止术后产生胰漏及局部肿瘤复发等并发症。近年来脾门结构、胰体尾部解剖及脾脏功能得到了重新认识。无辜性脾切除可引起术后血小板计数明显升高,进而导致门静脉血栓形成,同时脾切除术后引起的“凶险感染”,这些均体现了脾脏对机体防御的重要性,针对胰腺的良性病变应采取保留脾脏或十二指肠的胰腺局部精准切除术,以有效地保存脾脏或十二指肠及其功能。所以最大限度地保存了正常胰腺组织,避免了远期胰腺外分泌和内分泌功能不全;保留了脾脏,从而避免了严重感染、血栓形成和免疫功能低下等并发症;保留胆道和胃肠道正常的解剖关系,避免了术后营养障碍等并发症。
胰腺良性肿瘤如何治疗目前主张对胰腺良性肿瘤早期行手术治疗,其手术治疗效果较胰腺恶性肿瘤和癌前病变好,完全切除病灶后能够达到远期生存的目的,且基本不复发。良性肿瘤的原则是彻底、完整地切除肿瘤,同时最大程度地保护胰腺的内分泌和外分泌功能。胰腺属于腹膜后位器官,毗邻肠系膜上静脉、脾静脉等重要血管和脏器,手术难度较大,目前主要根据肿瘤的部位、术中对病灶良恶性的判断等选择恰当的手术方式。例如:胰十二指肠切除术,胰腺中段切除术,胰体尾切除术,胰腺肿瘤局部切除术,腹腔镜胰腺手术。随着对胰腺良性肿瘤认识的不断提高,对其进行早期诊断和治疗已引起高度重视,临床上根据肿瘤的部位、类型和患者的全身状况制订恰当的治疗方案,完整切除肿瘤的同时,最大程度地保留患者的胰腺内分泌和外分泌功能,减少术后并发症的发生,提高患者的术后生活质量,并使患者获得长期生存。因此,临床医师需在术前对胰腺肿瘤的性质做出准确评估,并采取正确的外科手术治疗方法,对于某些具有恶变可能的胰腺良性肿瘤需提高警惕,手术切除方法与患者的疗效密切相关。
胰腺良性肿瘤如何诊断与胰腺恶性肿瘤不同,胰腺良性肿瘤血清肿瘤标志物的水平往往在正常范围内。小部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可出现血清淀粉酶轻度升高;大部分胰岛素瘤患者出现血浆胰岛素水平升高,其是诊断胰岛素瘤的金标准, 但也有少部分患者其血浆胰岛素水平正常,这给临床诊断带来了困难。对于上述病例,传统诊断方法不能作出胰岛素瘤的诊断,容易漏诊,因此临床需结合典型的Whipple三联征,同时检测患者空腹血糖水平、免疫反应性胰岛素水平、胰岛素/血糖比值、血清C肽和胰岛素原水平才能对胰岛素瘤作出定性诊断。影像学检查主要包括定性诊断和定位诊断两方面。目前,对于功能性胰腺良性内分泌肿瘤的定性诊断已较为成熟,主要是依靠典型的临床表现、血清激素水平测定以及激发试验;定位诊断主要采用彩色多普勒超声、CT、磁共振成像(MRI)、内镜超声等。然而,目前大部分影像学检查尚不能对胰腺良性外分泌肿瘤作出定性诊断。超声具有无创、操作简便快捷等优点,是腹部最常用和首选的检查方法。超声主要通过胰腺实质内的低回声占位和胰管、胆管扩张间接提示占位性病变,但其受胃肠道内气体的干扰较大。随着超声技术的发展,超声内镜逐渐应用到胰腺肿瘤诊断中,其结合了超声和内镜的优点,大大提高了胰腺肿瘤的检出率和定位诊断的准确率。CT具有良好的密度分辨率和空间分辨率,是目前诊断胰腺良性肿瘤的主要影像学方法,CT平扫和增强扫描能够对大部分胰腺肿瘤作出诊断。CT能较好地鉴别诊断胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤CT 表现为间隔将肿块分为多个囊或室,并伴有中央钙化;胰腺黏液性囊腺瘤CT表现为肿块形态光滑,有或无间隔,并伴有囊壁钙化。螺旋CT 薄层动态增强扫描能够清晰显示较小的胰腺肿瘤及其周围血管关系,并能显示病灶局部和远处转移情况。CT三维重建可以显示整个胰管概况,对于胰管内肿瘤的诊断有重要价值。如果要进一步鉴别一些微小肿瘤的良恶性及判断是否发生远处转移则需行正电子发射型计算机断层扫描(PET),MRI可用来判断胰腺周围肿瘤的组织扩散,高场MRI速度快,信噪比、图像分辨力及增强对比高,对胰腺囊性肿瘤具有重要诊断价值。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)能直接显示壶腹部病变以及胰管狭窄、梗阻或充盈缺损,其在显示胰腺尾部病变方面具有明显优势。由于胰腺良性肿瘤很少堵塞胰管,因此ERCP 的成功率较高,造影显示清晰,有狭窄无扩张是胰腺良性肿瘤ERCP 的特征性表现。
胰腺如何工作?胰腺是机体重要器官之一,分为内分泌腺和外分泌腺两部分,其中内分泌腺由胰岛组成,含有多种内分泌细胞,主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃动素等,上述激素除参与消化吸收外,还负责调节机体的生理功能,如胰岛细胞发生病变时,其分泌的物质过多或不足均会导致疾病发生。胰腺外分泌腺主要由腺泡细胞和导管组成,并分泌胰液,而胰液的主要成分是水、碳酸氢盐以及各种消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等上海市东方医院肝胆胰外科李峤什么是胰腺良性肿瘤?2010年世界卫生组织分类标准将胰腺良性肿瘤按来源分为:①上皮来源肿瘤,包括浆液性囊腺瘤、腺泡细胞囊腺瘤等;②非上皮来源肿瘤,包括囊性淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管瘤、纤维组织细胞瘤、假性淋巴瘤;③良性内分泌肿瘤,包括胰岛细胞瘤和神经内分泌瘤。胰腺良性肿瘤患者有什么不舒服吗?患者早期多无明显症状,多在查体时偶然发现。常见症状有上腹部疼痛、不适,当肿块体积较大时上腹可触及活动性肿块,并出现相应压迫症状,如餐后上腹部饱胀、恶心、呕吐等。部分胰腺良性肿瘤生长迅速,肿块体积迅速增加,进而导致胰腺体积增大、包膜张力增加,刺激感觉神经纤维或肿块直接刺激周围神经引起腹痛。此外,肿块与毗邻的重要血管或器官粘连,产生压迫症状。当肿块压迫脾静脉时,可造成脾大,进而出现门静脉高压,引起腹水和食管-胃底静脉曲张。位于胰腺头部的肿瘤可压迫胆总管,引起梗阻性黄疸。大部分患者多无特异性临床表现,早期诊断困难,术前主要依靠病史结合实验室检查以及超声、CT、磁共振成像等影像学检查作出诊断。大部分胰腺良性肿瘤发病隐匿,并呈非侵袭性生长,很少向病变周围组织或血管侵犯,临床主要采取手术治疗,手术切除率高,相对于胰腺恶性肿瘤,具有操作简单、预后好、复发率低等优点。胰腺良性肿瘤术后的病理学检查证实部分肿瘤存在恶变倾向,因此在术前作出及时准确的诊断并采取恰当的治疗非常重要。
胰腺如何工作?胰腺是机体重要器官之一,分为内分泌腺和外分泌腺两部分,其中内分泌腺由胰岛组成,含有多种内分泌细胞,主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃动素等,上述激素除参与 消化吸收外,还负责调节机体的生理功能,如胰岛细胞发生病变时,其分泌的物质过多或不足均会导致疾病发生。胰腺外分泌腺主要由腺泡细胞和导管组成,并分泌胰液,而胰液的主要成分是水、碳酸氢盐以及各种消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 什么是胰腺良性肿瘤?2010年世界卫生组织分类标准将胰腺良性肿瘤按来源分为:①上皮来源肿瘤,包括浆液性囊腺瘤、腺泡细胞囊腺瘤等;②非上皮来源肿瘤,包括囊性淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管瘤、纤维组织细胞瘤、假性淋巴瘤;③良性内分泌肿瘤,包括胰岛细胞瘤和神经内分泌瘤。 胰腺良性肿瘤患者有什么不适症状吗?患者早期多无明显症状,多在查体时偶然发现。常见症状有上腹部疼痛、不适,当肿块体积较大时上腹可触及活动性肿块,并出现相应压迫症状,如餐后上腹部饱胀、恶心、呕吐等。部分胰腺良性肿瘤生长迅速,肿块体积迅速增加,进而导致胰腺体积增大、包膜张力增加,刺激感觉神经纤维或肿块直接刺激周围神经引起腹痛。此外,肿块与毗邻的重要血管或器官粘连,产生压迫症状。当肿块压迫脾静脉时,可造成脾大,进而出现门静脉高压,引起腹水和食管-胃底静脉曲张。位于胰腺头部的肿瘤可压迫胆总管,引起梗阻性黄疸。 大部分患者多无特异性临床表现,早期诊断困难,术前主要依靠病史结合实验室检查以及超声、CT、磁共振成像等影像学检查作出诊断。大部分胰腺良性肿瘤发病隐匿,并呈非侵袭性生长,很少向病变周围组织或血管侵犯,临床主要采取手术治疗,手术切除率高,相对于胰腺恶性肿瘤,具有操作简单、预后好、复发率低等优点。胰腺良性肿瘤术后的病理学检查证实部分肿瘤存在恶变倾向,因此在术前作出及时准确的诊断并采取恰当的治疗非常重要。